În urma apariției în mass media a unui articol de presă cu titlul „Informații despre pacientul de 49 de ani, mort năpădit de viermi”, directorul executiv al Direcției de Sănătate Publică Arad a dispus verificarea aspectelor semnalate. O echipă de inspectori sanitari din cadrul Serviciului de Control în Sănătate Publică s-a deplasat la unitatea sanitară vizată.
În urma controlului, efectuat în zilele de 18.06.2022 și 20.06.2022, au fost semnalate încălcări ale protocoalelor și normativelor în vigoare în ceea ce privește modul în care pacientul respectiv a fost tratat de o parte a personalului medical din cadrul Secției ATI II.
În urma verificărilor efectuate s-a constatat că un pacient cu vârsta de 49 de ani a fost adus la UPU, cu ambulanța SMURD, în data de 15.06.2022, la ora de 18,34, având următoarele diagnostice: plagă epigastrică pentru gastrostomă suprainfectată, plăgi necrozate cu suprainfecție latero-cervicală, cu viermi și hemoragie în zona cervicală. Pacientul se afla în evidența secției de oncologie cu diagnosticul de carcinom scuamos baza limbă (tumoră perilinguală) chimio și radiotratat. În perioada în care s-a aflat în spital, de la internare și până la consemnarea decesului, pacientul nu a fost consultat sau tratat și de medicul oncolog curant.
Pacientul a rămas sub supraveghere în Serviciul UPU până în dimineața zilei
următoare, deoarece în secția ATI II nu exista un loc în salonul izolator. Pacientul a fost consultat de medici cu specialitatea chirurgie generală, pneumologie, anestezie și terapie intensivă, respectiv a fost investigat clinic și paraclinic.
În cursul dimineții zilei de 16.06.2022, pacientul a fost transferat din Serviciul UPU în secția ATI II, prin secția Oncologie, în salonul izolator. Nici aici, acesta nu a fost consultat de medicul oncolog curant. Datorită deprecierii neurologice, cu accentuarea insuficienței cerebrale și cardiovasculare, pacientul este intubat orotraheal la ora 11,30. La ora 14,30 pacientul prezintă stop cardiorespirator, se instituie manevre de resuscitare la care acesta nu răspunde și la ora 15,15 a fost declarat decesul.
Pe perioada internării s-a asigurat monitorizarea pacientului, a funcțiilor sale vitale.
Controlul realizat de DSP Arad a evidențiat faptul că pe toată perioada în care pacientul respectiv s-a aflat în unitatea medicală, el a fost toaletat și pansat o singură dată, deși personalul medical a declarat că ar fi fost pansat de mai multe ori.
Acțiunea de control a început în data de 18.06.2022 și a continuat și în data de
20.06.2022, luându-se legătura cu tot personalul medical implicat în asigurarea asistenței
medicale a pacientului. În urma controlului, au fost aplicate patru sancțiuni cu privire la actul
medical.
Medicul curant din cadrul secției de Oncologie a fost sancționat cu amendă contravențională pentru lipsa documentelor care atestă serviciile medicale acordate pacienților (respectiv în Foaia de Observație Clinică Generală), conform prevederilor HG nr.
857/2011.
Medicul șef de secție ATI II a fost sancționat cu avertisment pentru nesupravegherea
continua a activității secției, conform prevederilor O.G.
nr.
2/2001.
Asistenta șefă a secției ATI II a fost sancționată cu avertisment, pentru nesupravegherea continuă a îngrijirilor acordate pacienților de către personalul medico- sanitar, conform prevederilor OG nr. 2/2001.
Asistenta medicală din secția ATI II care a acordat asistența medicală pacientului a fost
sancționată cu amendă contravențională pentru nerespectarea protocoalelor de lucru, respectiv în anexa Foii de Observație Clinică Generală privind trasabilitatea materialelor/dispozitivelor medicale sterile au fost anexate 4 etichete privind trasabilitatea instrumentarului și a materialelor sterile utilizate, pe o singură rubrică, o singură dată, rezultând astfel o singură procedură de pansare, conform prevederilor HG nr. 857/2011.
Director executiv,
Dr. Potolia Geanina
